Agendar mediación

1

Datos de quien solicita

Persona que está completando y enviando este formulario.

Nombre completo *

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Teléfono *

+56

Correo electrónico Opcional

Región *

Comuna *

2

Datos de la persona solicitada

Persona que será invitada al proceso de mediación.

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Comuna *

3

Beneficiarios

Agrega hijos, hijas u otros beneficiarios solamente cuando corresponda.

¿Existen beneficiarios? * Sí No

4

Antecedentes de la mediación

Indica las materias y solicita el horario en que quieres realizar la mediación.

Materias a mediar * Alimentos Aumento de alimentos Rebaja de alimentos Deuda por pensión de alimentos Cese de alimentos Cuidado personal Modificación del cuidado personal Relación directa y regular Modificación de relación directa y regular

¿Existe una causa vigente o denuncia por violencia intrafamiliar? * Sí No

Agendamiento Fecha y hora para agendar la mediación *

Selecciona cuándo te gustaría realizarla. Enviaremos este horario como una solicitud y el mediador se comunicará contigo para confirmarlo.

Fecha

Hora

Lunes a viernes, en intervalos de 30 minutos entre 09:00 y 18:00. La fecha será confirmada por el mediador.

5

Confirmación y envío

Revisa la información antes de continuar.

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